Puskesmas Dharma Rini

Beranda Daftar Kuesioner

chat Padhari

Beranda Daftar Kuesioner

1

Langkah 1 dari 5: Data Demografis

20% Selesai

• • • •

how_to_vote Ayo Berikan Suara Anda!

Survei Kepuasan Pasien - Puskesmas Dharma Rini

Ayo berikan suara Anda! Isi survei kami sekarang berdasarkan pengalaman Bapak/Ibu/Sdr/i ketika melakukan pelayanan kesehatan di Puskesmas Dharma Rini dan berinteraksi dengan petugas layanan kami.

timer Waktu pengisian: ±10 Menit

security Hasil untuk evaluasi mutu layanan

gavel PermenPANRB No. 9/2024

Salam Sehat ~Puskesmas Dharma Rini * Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

demography

Bagian 1 dari 5

Data Demografis Responden

Lengkapi profil penerima pelayanan untuk pemetaan mutu faskes.

1. Provinsi * Wilayah administrasi domisili

2. Kabupaten/Kota * Kabupaten penyelenggara pelayanan

3. Unit Penyelenggara Pelayanan * Puskesmas tempat Anda menerima layanan kesehatan

4. Apakah Anda merupakan penyandang disabilitas? *

Ya

Tidak

5. Jika Ya, jenis disabilitas apa yang Anda miliki? (Abaikan jika tidak) Khusus jika memilih Ya

Disabilitas Fisik (Tuna Daksa)

Disabilitas Intelektual (Tuna Grahita, Down Syndrome)

Disabilitas Mental (Autisme, ADHD, Tuna Laras)

Disabilitas Sensory (Tuli, Tuna Rungu, Tuna Netra)

6. Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

7. Usia (Angka) * Isikan usia dalam bilangan bulat (tahun)

8. Pendidikan Terakhir *

SD

SMP

SMA/SMK

D3

D4 / S1

S2

S3

9. Pekerjaan * Profesi atau aktivitas harian saat ini

10. Jenis Layanan yang Diterima * Poli atau fasilitas yang baru saja Anda kunjungi

11. Kategori Layanan *

Daring (Online) Via Chatbot / Web Puskesmas

Luring (Tatap Muka) Datang langsung ke Gedung Faskes

Campuran (Hybrid) Daftar online & periksa langsung

12. Tanggal Menerima Layanan * Tanggal kunjungan layanan

13. Jam Menerima Layanan * Waktu saat Anda dilayani petugas

Lengkapi Bagian 1 untuk lanjut ke 9 Unsur Persepsi

speed

Bagian 2 dari 5

Data Persepsi Kualitas Pelayanan (9 Unsur SKM)

Berikan penilaian Anda dengan skala 1 (Tidak Baik) hingga 4 (Sangat Baik).

info Petunjuk Skala:

1 = Tidak Baik 2 = Kurang Baik 3 = Baik 4 = Sangat Baik

14. 1. Persyaratan: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kesesuaian persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi dengan persyaratan pelayanan yang diinformasikan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

15. 2. Prosedur: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kemudahan prosedur yang dijalani untuk mendapatkan layanan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

16. 3. Waktu: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian jangka waktu penyelesaian pelayanan dengan yang diinformasikan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

17. 4. Biaya: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian biaya pelayanan yang dibayarkan dengan yang diinformasikan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

18. 5. Produk Pelayanan: Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang ada pada publikasi dengan pelayanan yang diberikan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

19. 6. Kompetensi Pelaksana: Bagaimana kecepatan respon sistem layanan (jika daring) dan/atau penilaian Bapak/Ibu mengenai kesigapan petugas pelayanan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

20. 7. Perilaku Pelaksana: Bagaimana kemudahan penggunaan fitur aplikasi (jika daring) dan/atau penilaian Bapak/Ibu mengenai perilaku/kemampuan petugas pelayanan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

21. 8. Penanganan Pengaduan: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai ketersediaan sarana/media untuk menyampaikan pengaduan/saran? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

22. 9. Sarana dan Prasarana: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kualitas isi/konten aplikasi dan/atau terhadap ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan di Unit Penyelenggara Pelayanan? *

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik

recommend

Bagian 3 dari 5

Kepuasan Keseluruhan & Loyalitas

Tingkat kepuasan umum Anda beserta indeks rekomendasi dan saran perbaikan.

23. 10. Kepuasan Secara Keseluruhan *

sentiment_very_dissatisfied Sangat Tidak Puas

sentiment_dissatisfied Tidak Puas

sentiment_neutral Antara Puas & Tidak

sentiment_satisfied Puas

sentiment_very_satisfied Sangat Puas

24. 11. Loyalitas: Saya akan merekomendasikan layanan pada unit ini ke orang lain. * Net Promoter Score (NPS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 = Tidak Merekomendasikan 10 = Sangat Merekomendasikan

25. 12. Data Kritik dan Saran Opsional

Masukan Anda sangat berarti bagi peningkatan mutu faskes.

shield

Bagian 4 dari 5

Pengukuran Perilaku Anti-Korupsi (IPAK)

Untuk melihat apakah ada praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme dalam Unit Penyelenggara Pelayanan ini, mohon kesediaannya memberikan penilaian (1 = Sangat Tidak Setuju s/d 5 = Sangat Setuju).

verified Skala Integritas:

1: Sangat Tdk Setuju 2: Tdk Setuju 3: Kurang Setuju 4: Setuju 5: Sangat Setuju

26. 1. Transparansi Pelayanan: Standar dan prosedur pemberian layanan pada unit ini diinformasikan dengan jelas. *

1 Sangat Tdk Setuju 2 Tidak Setuju 3 Kurang Setuju 4 Setuju 5 Sangat Setuju

27. 2. Integritas Petugas: Tidak ada pungutan liar (pungli) oleh petugas pada Unit Penyelenggara Pelayanan ini. *

1 Sangat Tdk Setuju 2 Tidak Setuju 3 Kurang Setuju 4 Setuju 5 Sangat Setuju

28. 3. Bebas Calo: Tidak ada percaloan/perantara tidak resmi pada Unit Penyelenggara Pelayanan ini. *

1 Sangat Tdk Setuju 2 Tidak Setuju 3 Kurang Setuju 4 Setuju 5 Sangat Setuju

29. 4. Bebas Gratifikasi: Tidak ada penerimaan imbalan uang/barang/fasilitas oleh petugas diluar ketentuan yang berlaku pada Unit Penyelenggara Pelayanan ini. *

1 Sangat Tdk Setuju 2 Tidak Setuju 3 Kurang Setuju 4 Setuju 5 Sangat Setuju

devices

Bagian 5 dari 5

Evaluasi Sistem SKM Daring

Penilaian kemudahan saat mengisi kuesioner ini (Skala 1: Tidak Mudah s/d 4: Sangat Mudah).

30. 1. Kemudahan Penggunaan Aplikasi: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu terhadap kemudahan saat mengakses aplikasi/kuesioner SKM ini? *

1 Tidak Mudah 2 Kurang Mudah 3 Mudah 4 Sangat Mudah

31. 2. Kemudahan Pemahaman: Bagaimana penilaian Bapak/Ibu terhadap kemudahan dalam memahami pertanyaan-pertanyaan di dalam kuesioner ini? *

1 Tidak Mudah 2 Kurang Mudah 3 Mudah 4 Sangat Mudah

Matur Nuwun - Puskesmas Dharma Rini

verified

Survei Berhasil Dikirim

Matur Nuwun!

Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Sdr/i. Suara dan penilaian Anda sangat berharga bagi kami untuk terus meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Dharma Rini.

Salam Sehat ~ Puskesmas Dharma Rini

badge Tanda Terima Resmi SKM TERCATAT

Nomor Registrasi: SKM-2026-0929-7721

Unit Penyelenggara: Puskesmas Dharma Rini

Waktu Pengiriman: 29 September 2026

Dasar Regulasi: PermenPANRB No. 9/2024

Kembali ke Beranda Portal arrow_forward

Puskesmas Dharma Rini

© 2026 Pemerintah Kabupaten Temanggung • Dinkes

Jl. Dharma Rini No. 12, Temanggung, Jawa Tengah

Hotline Pengaduan: (0293) 491xxx | WhatsApp: 0823-4129-2509

check_circle

Notifikasi

Pesan berhasil dieksekusi.

Tanya Padhari di WA